1 Ortodoncie

Ortodontická terapie, jako jedna z modalit péče multidisciplinárního kraniofaciálního týmu, musí být vždy plánována a poskytována ve spolupráci s ostatními odborníky terapeutické skupiny, zvláště s chirurgem, protetikem a stomatologem.

Timing a sekvence ortodontické péče o pacienta s rozštěpem lze rozdělit do 4 vývojových období, definovaných věkem a stupněm dentálního vývoje.

1.1 Neonatální období

Předchirurgická ortopedie (Presurgical orthopedic treatment = PSOT) obvykle začíná již v 1. týdnu života dítěte s cílem vyrovnat a přiblížit jednotlivé segmenty rozštěpeného obličeje, aby se svým stavem přibližovaly normálním anatomickým poměrům. Nové poměry umožní snadnější provedení sutury rtu s menším tahem měkkých tkání, či zásah na alveolu – primární kostní štěp či gingivoperiosteoplastiku a původně se předpokládalo, že se těmito kroky eliminuje potřeba ortodontické péče v dospělosti. Tento předpoklad se ale nepotvrdil. Primární uzávěr alveolu kostním štěpem byl pro výraznou retardaci růstu střední obličejové etáže mnoha autory jako metoda odsouzen, (Pruzansky, 1964) přesto je ještě ve světě na některých pracovištích praktikován (Kernahan, Rosenstein – Chicago, USA).

PSOT započal v roce 1950 C. Kerr McNeil, skotský ortodontista, a to na základě spekulace, že kromě výše uvedeného tlak aparátku vyvolá „stimulaci“ růstu skeletu. Metoda se velmi rychle rozšířila a našla si mnoho zastánců po celém světě, kteří poté stanovili její předpokládané efekty – zajištění správné pozice jazyka, usnadnění krmení, usnadnění sutury rtu, psychologická pomoc rodičům, stimulace růstu kostěného patra, snížení výskytu mediotitid a zábrana kolapsu palatálních segmentů – a to vše bez jediné evidence – base studie. (Berkowitz, 2006)

Další rozvoj předchirurgické ortopedie nastal po jejím spojení s modelováním měkkého nosu („nasal molding“), při kterém speciálně upravené stenty (Grayson, 1999) zvedají a remodelují pokleslou a deformovanou chrupavku nosního křídla. (Grayson, 1993) Dlouhodobé studie ukazují, že nový lepší tvar nosu je stabilní s menším okolním projizvením (Maull, 1999). Tím se do budoucna snižuje potřeba korekčních operací deformit nosu a rtu (Grayson, 2006).

Užívané PSOT aparáty se dělí na aktivní, semiaktivní a pasivní. Aktivní aparáty jsou uchyceny do čelisti piny a šrouby a jejich zavedení vyžaduje další celkové anestézie dítěte, protože jsou uchyceny přímo do alveolu (Lanthamův aparát). Semiaktivní aparáty působí pomocí desek, které se vzájemně posouvají vůči sobě a vyrovnávají alveolus do požadovaného tvaru. Obvykle jsou užívány s elastickými páskami přibližující měkké části obličeje (McNeilův či Burstonův princip). Pasivními aparátky (Kuijpers-Jagtman 2006) jsou rozuměny patrové desky, kryjící zadní 2/3 patra doplněné elastikou páskou zevně (Curyšský protokol Hotzové).

Millard – Lanthamova aktivní metoda je pro vysoký výskyt předního i laterálního zkříženého skusu u celkových jednostranných i oboustranných rozštěpů postupně opouštěna.( Berkowitz, 2004) Zvláště POPLA (Presurgical Orthopaedics, Periosteoplasty and Lip Adhesion) prováděná aktivním aparátkem s následnou gingivoperiosteoplastikou a  adhezí rtu vedla k uzavření místa pro laterální řezák a ke katastrofálnímu omezení růstu maxily s výskytem otevřeného skusu u 58-60% pacientů oproti 17-18% kontrolním pacientům, kteří tuto proceduru nepodstoupili. (Berkowitz, 2006) Pro Curyšský protokol PSOT chybí adekvátní studie, které by zhodnotili dopad metody na růst střední obličejové etáže. Dle výsledků DUTCH CLEFT studie (Dánské intercentrické prospektivní studie hodnotící PSOT) z roku 1996 lze konstatovat, že neonatální maxilární ortopedie u celkových jednostranných rozštěpů nezlepšuje výživu dítěte, spokojenost rodičů či ortodontický výsledek. Dočasně zlepšuje vývoj řeči u dětí ve věku 2,5 roku, ale výsledky řeči u 6 – letých jsou již ve srovnání s kontrolní skupinou stejné. (Prahl, 2006)

Předchirurgická ortopedie je prováděna v mnoha evropských (54% v roce 2000) i amerických rozštěpových centrech, ale není uznána jako esenciální léčebná metoda pro pacienty s rozštěpem obličeje.

Adheze rtu je další metodou, užívanou k přiblížení obličejových segmentů u kompletních širokých rozštěpů. Není tedy třeba žádného aparátku a kosmetický efekt je zlepšen za cenu relativně malého chirurgického výkonu a nenáročné pooperační péče ve 3 měsících věku dítěte. Negativními důsledky této metody jsou zvýšené riziko dehiscence, potřeba dalšího definitivního chirurgického výkonu a riziko extenzního projizvení v místě sutury rtu. Následná definitivní rekonstrukce rtu se provádí za 3-6 měsíců po lipadhezi. (Millard, 1976)

Sutura rtu se celosvětově provádí většinou ve věku 3-6 měsíců, sutura patra ve věku 12-24 měsíců. Při stanovení timingu sutury patra, proti sobě stále stojí požadavek časného uzávěru rozštěpu do 9 měsíce věku pro časný nástup řečových funkcí z foniatrického hlediska a požadavek vyhnutí se časnému uzávěru patra, pro pronikavý efekt na vyvíjející se maxilu a dentici z hlediska ortodontického. (Honz, 1978; Will, 2000)

1.2 Dočasná dentice

Ve věku 2 – 3 let po vytvoření primární dentice je u některých pacientů již možné stanovit typ vyvíjející se malokluze. Měkké tkáně obličeje obvykle maskují skeletální insuficienci střední etáže u malých dětí. Během vývoje dochází k demaskování vady a dentice obvykle odráží skeletální diskrepanci. Typickou dentální kompenzací maxilární skeletální deficience je retroklinace dolních řezáků s proklinací horních řezáků k eliminaci anteroposteriorní diskrepance. Protože obvykle bude následovat ortodontická terapie ve smíšené a pernamentní dentici a evidentně chybí benefit léčby v době primární dentice, bývá pro celkové zkrácení doby ortodontické léčby tato odsunuta do vyšších věkových kategorií (Lidral, 2002). Výjimkou jsou spolupracující pacienti s těžkou sagitální skeletální diskrepancí v době primární dentice. Redirekce či modifikace růstu se provádí pomocí funkčních či deskových snímatelných ortopedických aparátků nebo je možno použít Delairovy faciální protrakce maxily (Ishikawa, 2000). Korekce ale častěji mívá dočasný efekt a opakovaně dochází k relapsu vady. Je třeba vždy zvážit tíži skeletální diskrepance a rozhodnout, zda bude možno provádět úspěšně růstovou modifikaci čelistí nebo bude třeba ortognátní operace (Tindlund, 1994).

1.3 Smíšená dentice

Období smíšené dentice začíná obvykle ve věku 6 – 7 let erupcí prvních stálých stoliček a řezáků. Stálé řezáky, které se prořezávají na okraji rozštěpeného alveolu, bývají rotované, inklinované nebo malformované (nejčastěji hypoplastické). Někdy se vyskytují nadpočetné, chybějící či klínovité řezáky. Tento stav odráží poruchu dentální laminy během embryogeneze s následným narušením vývoje zubních zárodků.

V tomto období je zpravidla zahájena ortodontická léčba snímatelnými ortodontickými aparáty jako příprava horního zubního oblouku k implantaci sekundárního kostního štěpu (da Silva Filho, 1994), který umožní posun či prořezání zubů do oblasti původní rozštěpové štěrbiny (prořezání špičáku cca v 75%). Sekundární kostní štěp se časově rozděluje na časný (2-5 let), intermediální (6 – 15 let) a pozdní (více jak 16 let). Na základě Oslo studie je doporučováno užití intermediálního kostního štěpu, při kterém již nedochází k omezení maxilárního vývoje.

Přínos sekundární spongioplastiky alveolu je následující (Cronin, 1969):

1)      Kostní podpora pro neprořezané pernamentní zuby přilehlé k rozštěpové štěrbině

2)      Uzávěr oronazálních fistul

3)      Podpora a elevace nosního křídla na rozštěpové straně

4)      Rekonstrukce kontinuálního alveolárního oblouku (umožňuje ortodontické posuny)

5)      Stabilizace alveolárního oblouku či fixace reponované premaxily

Timing operace je dán dentálním věkem. V ideálním případě je to doba, kdy je kořen pernamentního špičáku zformován z ¼ až z ½ (El Deeb, 1982), tedy obvykle mezi 8 až 11 rokem věku dítěte (viz tabulka 1).

Výjimečně se štěp implantuje dříve ve snaze zlepšit poměry pro prořezání laterálního řezáku. Jako donorská místa spongiozní kosti se používají štěpy z crista iliaca, z krania, z mandibulární symfýzy, z žebra a z tibie (Abyholm, 2006). Kortikální kost není doporučována pro horší revaskularizaci a vyšší riziko infektu. Nadpočetné zuby bývají peroperačně extrahovány, aby později nenarušovaly prořezávání špičáku. Štěp je osteointegrován za 3 měsíce. Pokud nedojde do určité doby – zhruba 3 až 6 měsíců k prořezání zubu či vložení implantátu, nastává postupná resorpce štěpu až do podoby jednoduché zevní kostní laminy. Po jednom roce při hodnocení RTG snímku (Bergland, 1986) je interdentální septum normálně vysoké (Typ I – 64% pacientů), lehce snížené (Typ II – 32% pacientů), dosahuje výšky ¾ normálního septa (Typ III – 3 %) nebo dojde ke ztrátě štěpu a septum chybí (Typ IV – 1% pacientů). Dle různých autorů sekundární kostní štěp neovlivňuje negativně následný růst čelisti (Semb, 1988). Vyrovnání řezáků či jejich posun je možný za 3-6 týdnů po vložení štěpu. Pokud chybí pernamentní laterální řezák, může být později prořezaný špičák posunut na jeho místo, ale jen při zachování okluze.

Stádia vývoje kořene špičáku při posuzování dle RTG nálezu

(Vytvořeno dle ElDeeb, D.J., Messer, L.B, Lehnert, M.W., Hebda, T.W., Waite, D.E.: Canine eruption into grafted bone in maxillary alveolar clefts defects. Cleft Palate J 1982; 19(1): 9-16)

1.4 Trvalá dentice

Po prořezání špičáku a premolárů a druhého stálého moláru je etablována trvalá dentice. Dochází k adolescentnímu růstovému spurtu s akcentací skeletální diskrepance. Estetika operačního výsledku je snižována projizvením obličeje, často vzniká jeho miskovitý profil. Navíc involuce adenoidní vegetace často v této době demaskuje insuficietní velofaryngeální uzávěr, který se projevuje hypernazalitou v řeči. Následné nevhodné poznámky adolescentních vrstevníků mají hluboký dopadem na psychiku mladého pacienta. Všechny tyto faktory pak vytvářejí tlak na časnou ortognátní intervenci, případně protetickou rekonstrukci nekompletního chrupu.

U kompletních jednostranných rozštěpů někdy po růstovém spurtu dochází k maxilární deficienci a mandibulární prognacií z důvodů sagitální maxilární deficience, což vede k vzniku III. třídy malokluze (Kuijpers-Jagtman, 2000). Pro naplánování dalšího terapeutického postupu je třeba vyšetřit faciální rovnováhu, proporce a profil a provést cefalometrickou analýzu. Při mírné skeletální diskrepanci je možná ortodontická kamufláž s dentální kompenzací. Při nutnosti ortognátní operace zhruba 12 – 18 měsíců před operací provede ortodontista dekompenzaci vady, vyrovná postavení zubů, upraví šířku alveolárního oblouku tak, aby okamžitě po operaci bylo dosaženo správné okluze a artikulace, jinak totiž nastává skeletální relaps. Drobné úpravy okluze se pak provádí 4 – 6 měsíců po operaci v rámci ortodontického finishingu. (Koťová, 2007)

Ortodontická léčba v permanentní dentici se snímatelnou protetikou

(Z fotoarchivu MUDr. Halačkové, ortodontická ambulance KPECH Brno – Pacient s celkovým oboustranným rozštěpem s nezaloženými laterální řezáky v horní čelisti a ztrátou pravého centrálního řezáku – A) modely chrupu před léčbou a po léčbě, B) foto z průběhu ortodontické léčby, C) pacient s nasazenou náhradou horních řezáků, D) situace v ústech po sejmutí náhrady, E) náhrada horních řezáků

Ortodontická léčba v tomto období se vesměs provádí pomocí fixních ortodontických aparátů jak v rámci kompenzace vady, tak případně jako příprava k ortognátní operací. U pacientů s chybějícími zuby se defekt buď uzavře posunem laterálních zubů, nebo po konzultaci s protetikem a implantologem se v budoucnu vyřeší protetickou náhradou (viz obr. 1) či implantací dentálního implantátu (Dušková, 2007; Urban, 2007).

K dokumentaci vývoje a růstu pacienta a také průběhu ortodontické léčby je vedena fotodokumentace, otisky a následně muzejní modely chrupu u dispenzarizovaných pacientů ve věku 3 – 4 let věku (období dočasného chrupu), dále mezi 8 – 11. rokem – při začátku ortodontické léčby (období smíšeného chrupu), následně před zahájením ortodontické léčby fixními aparáty a po ukončení této léčby (období stálého chrupu). Dokumentováni pomocí muzejních modelů jsou také pacienti s většími skeletálními disharmoniemi, kteří po ukončení růstu podstupují chirurgické korekce mezičelistních vztahů (modely a fotografie před operací a po operaci), stejně tak pacienti s chybějícími zuby, u kterých jsou po ukončení ortodontické léčby zhotoveny protetické náhrady chybějících zubů (Dalston, 1988).

2 Ortognátní chirurgie

Základní vyšetření pacienta se skeletální disharmonií zahrnuje vyšetření obličeje a jeho proporcí, vyšetření okluze, provedení cefalometrické analýzy a analýzy modelů chrupu. Z nejnovějších metod lze k diagnostice využít CT nebo MRI s následnou 3D rekonstrukcí faciálního skeletu pomocí PC programů, umožňujících diagnostiku a zároveň i modelaci operačního zákroku a velmi přesnou predikci jeho výsledku (Eales, 1994). Správná diagnostika vady poté indikuje správný operační výkon k její korekci.

Faciální analýza zahrnuje vyšetření jednotlivých proporcí obličeje s jeho fotografickou dokumentací. Pacient sedí ve vzpřímené poloze s hlavou skloněnou tak, aby Frankfurtská horizontála (spojnice tragus a dolní kostěný okraj orbity) byla paralelní k podlaze, tedy aby bylo vyloučeno často se vyskytující kompenzační postavení hlavy. Jednotlivé proporce obličeje jsou posuzovány podle základních 9 řeckých kánonů krásy, které Farkas a kol. (Farkas, 1985) podrobili kritické analýze a stanovili proporce moderního obličeje bílé rasy. (Viz tabulka 2).

Velmi důležité je posouzení vztahu horního rtu a maxilárních řezáků. Při širokém úsměvu má být viděn maximálně 2 – 4 mm okraj řezáku, při plném úsměvu celé řezáky bez dásňového výběžku. Pokud je vidět větší část zubů a maxilární gingiva, působí úsměv rušivě (tzv. „gummy smile“).

Klasické a moderní kánony krásy

(Vytvořeno dle Farkas LG et al: Vertical and horizontal proportions of the face in young adult North American caucasians: Revision of neoclassical canons. Plast Reconstr Surg 75:328, 1985)

V roce 1899 zakladatel ortodoncie Edward H. Angle vyvinul univerzálně akceptovaný systém popisu dentální okluze (Kamínek, 2001), klasifikující relativní polohu dolního zubního oblouku vůči hornímu. Vzájemný vztah může být:

• normookluze – Angleova I. třída – meziobukální hrbolek I. horního moláru zapadá do bukálního žlábku dolního I. moláru
• distookluze – Angleova II. třída – posun dolního oblouku dorsálně, meziobukální hrbolek I. horního moláru je anteriorně před bukálním žlábkem dolního. 1. oddělení – horní řezáky v protruzi, 2. oddělení – horní řezáky v retruzi.
• meziookluze – Angleova III. třída –  posun dolního oblouku ventrálně, meziobukální hrbolek I. horního moláru je posteriorně za bukálním žlábkem dolního. Ve frontálním úseku je obvykle obrácený skus nebo skus hrana na hranu (viz obrázek 2).

Hodnocení okluze dle Anglea

Cefalometrická analýza je esenciálním vyšetřením k diagnostice a plánování terapie. Díky ní získáme přehled o poměrech mezi 5 základními komponentami obličeje – kraniem, maxilou, maxilární denticí, mandibulární denticí a mandibulou. K proměření, které se provádí na laterálním RTG snímku hlavy, jsou užívány přesně definované body, linie a úhly. Pozice jednotlivých bodů je uvedena v mnoha odborných statích (White, 1978) a učebnicích (Thaller, 2008) ortodoncie nebo plastické či maxilofaciální chirurgie (viz obrázek ).

 

Základní cefalometrické body

Existuje mnoho cefalometrických analýz dle různých autorů zahrnujících mnoho různých veličin, ale pro diagnostiku a plánování terapie ortodontických a skeletálních vad existuje několik kruciálních parametrů, které mají společné (viz tabulka 3).

Podle velikosti ANB úhlu se hodnotí skeletální třída, u které je podobně jako u klasifikace okluze základem třídění ventrodorzální vztah.

I. skeletální třída – tj. průměrný vztah čelistí bez výrazné odchylky. ANB = -1° až +5°

II. skeletální třída – mandibula je relativně dorzálně posunutá k maxile. ANB > +5°

III. skeletální třída – mandibula je relativně ventrálně posunutá k maxile. ANB < -1°

Pokud jsou anomálie na chrupu a vztah zubních oblouků kombinovány se souhlasnou skeletální anomálií, jde o anomálie závažnější, s obtížnější léčbou. Naopak řada jedinců s normookluzí a pravidelným chrupem může mít II. nebo III. skeletální třídu. Je to dáno tzv. „dentoalveolárním kompenzačním mechanismem“, kdy se zuby sklání tlakem rtů a jazyka do příznivějšího postavení. Další informace o chrupu získáme diagnostikou dentálních modelů k určení postavení zubů, transversálního rozměru čelistí a vzájemné artikulace zubních oblouků (Wolford, 2004).

(Vytvořeno dle Thaller, S.R., Bradley, J.P., Garri, J.I.: Craniofacial Surgery. Informa Healthcare USA, New York 2008, 395 s.)

ZÁKLADNÍ CEFALOMETRICKÉ VELIČINY
Název	Popis	Hodnota
SNA	Úhel pozice maxily vůči lební bázi (1)	82° ± 3°
SNB	Úhel pozice mandibuly vůči lební bázi (2)	80° ± 3°
ANB	Úhel vzájemné pozice obou čelistí (3)	2° ± 3°
Sklon horního řezáku	Úhel určující inklinaci osy maxilárního centrálního řezáku ke skeletu maxily (4)	104° ± 6°
Sklon dolního řezáku	Úhel určující inklinaci osy mandibulárního centrálního řezáku vzhledem k tělu mandibuly (5)	94° ± 7°
APo rovina	Spojnice bodu A a Pogonionu, užívaná jako referenční rovina pro retruzi či protruzi předních zubů	-
Interincisální úhel	Úhel svíraný osami centrálních řezáků maxily a mandibuly (6)	127° ± 9°
Úhel mandibu-lární roviny	Úhel svíraný Frankfurtskou horizontálou a dolní rovinou těla mandibuly (7)	21° ± 3°
Estetická linie („A – line“)	Spojnice špičky nosu (Pronasali) a měkkotkáňového Pogonionu (Propogonion) je referenční linií k určení protruze rtů (8)	-

Po vyhodnocení modelů a laterálního cefalogramu a eventuelní ortodontické předchirurgické terapii, sloužící k eliminaci dentoalveolárních kompenzačních mechanismů je přistoupeno k naplánování chirurgického výkonu. Typ ortognátní operace je dán velikostí sagitální diskrepance mezi maxilou a mandibulou. U většiny pacientů s pseudoprogenií je metodou první volby osteotomie maxily v linii Le Fort I. U větších sagitálních diskrepancí je nutná operace bimaxilární zahrnující navíc sagitální osteotomii mandibuly, někdy s CLOCKWISE nebo CONTRECLOCKWISE rotací line okluze obou čelistí. Při plánování rozsahu operace je nutné respektovat proporce pacientova profilu, pooperační artikulaci zubních oblouků a postavení kondylů mandibuly v rámci rovnováhy obou temporomandibulárních kloubů. Plán chirurgické intervence je poté ověřen na modelech v artikulárotu a jsou zhotoveny operační nákusy (splinty), verifikující správnou pozici čelistí během operace.

Alternativou k rozsáhlým posunům a rotacím je distrakční osteogenéza horní čelisti. (Bradley, 2008)

Literatura 

Abyholm, F.E.: Secondary bone grafting of alveolar clefts In: Berkowitz S (ed), Cleft Lip and Palate, 2nd Edition. Berlin, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2006, Ch.28:602-606

Bergland, O., Semb, G., Abyholm, F.A.: Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent ortodontic treatment.  Cleft Palate J 1986; 23 (3): 175 – 205.

Berkowitz S,Mejia M,Bystrik A.A comparison of the effects of the Latham-Millard procedure with those of a conservative treatment approach for dental occlusion and facial aesthetics in unilateral and bilateral complete cleft lip and palate: Part I. Dental occlusion. Plast Reconstr Surg 2004; 113:1–18.

Berkowitz, S., Mejia, M.: A comparison of the effects of the Lantham-Millard POPLA procedure with conservative treatment approach on dental occlusion and facial aesthetics in CUCLP a BCLP. In: Berkowitz S. (ed), Cleft Lip and Palate, 2nd Edition. Berlin, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2006, Ch.21:409-449

Berkowitz, S.: Neonatal maxillary orthopedics. In: Berkowitz S (ed), Cleft Lip and Palate, 2nd Edition. Berlin, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2006, Ch.18:381-394

Bradley, J.P.: Craniofacial Distraction Osteogenesis In Thaller, S.R. et al. (eds.): Craniofacial Surgery. Informa Healthcare USA, New York 2008, 219 – 237.

Cronin TD, Brauer RO, Penoff JH. Maxillary orthopedics, orthodontia and bone grafting. In: Cole RM, (ed.) Early treatment of cleft lip and palate. Proceedings of Second International Symposium, 1969. Chicago: Cleft Palate Institute, Northwestern University Dental School; 1969.p. 15–19.

Da Silva Filho, O.G., Teles, S.G., Ozawa, T.O., Filho, L.C.: Secondary bone graft and eruption of the pernament canine in patients woth alevolar clefts: Literature review and case report. Angle Orthodontist 2000; 70 (2): 174-178

Dalston, R.M., Marsh J.L., Vig, K.W., Witzel, M.A., Bumsted, R.M.: Minimal standards for reporting for results of surgery on patiens with cleft lip, cleft palate, or both: a proposal. Cleft Palate J 1988; 25(1): 3-7

Dušková, M.: Rekonstrukce alveolárního výběžku maxily pro následnou aplikaci dentálního implantátu. In Dušková, M. (ed.): Pokroky v sekundární léčbě nemocných s rozštěpem, Hradec Králové 2007, s 125-134

Eales EA, Newton C, Jones ML, Sugar A: The accuracy of computerized prediction of the soft tissue profile: a study of 25 patients treated by means of the Le Fort I osteotomy. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 9:141, 1994.

ElDeeb, D.J., Messer, L.B, Lehnert, M.W., Hebda, T.W., Waite, D.E.: Canine eruption into grafted bone in maxillary alveolar clefts defects. Cleft Palate J 1982; 19: 9-16

Farkas LG et al: Vertical and horizontal proportions of the face in young adult North American caucasians: Revision of neoclassical canons. Plast Reconstr Surg 75:328, 1985.

Grayson BH, Cutting CB,Wood R. Preoperative columella lengthening in bilateral cleft lip and palate. Plast Reconstr Surg 1993; 92:1422–1423.

Grayson BH, Santiago, P.E., Brecht, L.E., Cutting, C.B.: Presurgical nasoalveolar holding in infants with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1999; 36(6): 486-498

Grayson, B.H., Maull, D. Nasoalveolar moding for infants born with clefts of lip, alveolus and palate. In: Berkowitz S (ed), Cleft Lip and Palate, 2nd Edition. Berlin, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2006, Ch.21:450-458

Honz, M.M., Gnoiski, W,M., Nussbaumer, H., Kistler, E.: Early maxillary orthopedics in CLP cases: Guidelines for Surgery, Cleft Palate J 1978; 15 (4):405-411

Ishikawa, H., Kittazawa, S., Iwasaka, H., Nakamura, S.: Effects of maxillary protraction combined with chin-cap therapy in unilateral cleft lip and palate patiens. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37 (1): 92-97

Kamínek, M., Štefková, M.: Ortodoncie I. VUP Olomouc 2001, 109 s.

Koťová, M.: Ortodontická léčba v rámci sekundární léčby pacientů s rozštěpem. In Dušková, M. (ed.): Pokroky v sekundární léčbě nemocných s rozštěpem, Hradec Králové 2007, s 99-105

Kuijpers-Jagtman, A.M., Prahl-Andersen, B.: History of Neonatal Maxillary Orthopedics: Past to Prezent. In Berkowitz, S. (ed), Cleft Lip and Palate, 2nd Edition. Berlin, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2006, Ch.19:395-407

Kuijpers-Jagtman, AM, Long, RE, Jr . The influence of surgery and orthopedic treatment on maxillofacial growth and maxillary arch development in patients treated for orofacial clefts. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 527.

Lidral, A.C., Vig, K.W.L.: Role of the orthodontist in the management of patient with cleft lip and/or palate, in Cleft Lip & Palate: From Origin to Treatment, 1st Edition, Editors: Wyszynski, Diego F., Oxford University Press, 2002

Maull DJ,Grayson BH,Cutting CB,Brecht LL,Bookstein FL, Khorrambadi D,Webb JA,Hurwitz DJ. Long-term effects of nasoalveolar molding on three-dimensional nasal shape in unilateral clefts. Cleft Palate Craniofac J 1999; 36(5):391–397.

Millard, D.R., Jr.: A preliminary adhesion. In Millard, D.R., Jr. (ed): Cleft Craft. The Unilateral Deformity, Vol. 1, Boston: Little, Brown, 1976, pp 17 -51

Prahl, Ch., Prahl-Andersen, N., van`t Hof, M.A., Kuijpers-Jagtman, A.M. : Infant ortopedics and facial appereance: A randomized clinical trial (Dutchcleft). Cleft Palate Craniofac J, 2006; 43 (6): 659-664

Pruzansky, S. Pre-surgical orthopedics and bone grafting for infants with cleft lip and palate: a dissent. Cleft Palate J 1964; 1: 164-182.

Semb, G. Effect of alveolar bone grafting on maxillary growth in unilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate J 1988; 25: 288-295.

Thaller, S.R., Bradley, J.P., Garri, J.I.: Craniofacial Surgery. Informa Healthcare USA, New York 2008, 395 s.

Tindlund, RS. Skeletal response to maxillary protraction in patients with cleft lip and palate before age 10 years. Cleft Palate Craniofac J 1994; 31: 295-308.

Urban, F.: Dentální implantát v rozštěpovém defektu. In Dušková, M. (ed.): Pokroky v sekundární léčbě nemocných s rozštěpem, Hradec Králové 2007, s 135-138

White GE: Basic cephalometrics. J Pedodont, Summer 1978, p 322.

Will, LA. Growth and development in patients with untreated clefts. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 523-526.

Wolford, L.M., Stevao, E.L.L., Alexander C.M., Goncalves, J.R.: Orthodontics for Orthognatic Sumery. In Miloro, M. et al. (eds.): Petersonś principles of Oral and Maxillofacial Sumery, 2nd ed. BC Decker Inc London 2004. ps 1051-1075

Text byl použit z dizertační práce MUDr. Zdeňka Dvořáka Ph. D. (Funkční vývoj střední obličejové etáže u pacientů s rozštěpem patra, MUDr. Zdeněk Dvořák Ph.D., Brno 2009).