Chirurgická léčba patří mezi základní modality multidisciplinární péče o rozštěpové pacienty. Je rozdělena do jednotlivých kroků postupného uzávěru rozštěpového defektu a eventuelně do dalších operací, korigujících dosažený operační výsledek.
1 Rekonstrukce rtu
Postupný vývoj technik rekonstrukce rtu je uveden v tabulace 1.
Thompson v roce 1912 stanovil obecný timing provádění sutury rtu ve 2. až 3. měsíci života dítěte. Zároveň při dodržení pravidla „10“ (viz kapitola 9), tyto guidelines patří mezi pravidla ověřená časem, která zaručují dobrou toleranci výkonu ze strany dítěte i komfort operatéra. (Marsh, 1996)
Historický vývoj technik rekonstrukce rtu postiženého rozštěpem
každý chirurg má oblíbenou techniku pro rekonstrukci rtu u jednostranného a oboustranného rozštěpu. Základem všech technik mimo přímé sutury je víceméně provedení některé z modifikací Z – plastiky k obnovení délky filtra na straně postižené rozštěpem. (Pantaloni, 2001) Tato Z – plastika může být umístěna u jednostranného rozštěpu:
a) v dolní části rtu (Le Mesurier, Hagedorn, Tennison-Randall, Bardach)
b) v horní části rtu (Miliard I – III, Mohler, Salyer)
c) v horní i dolní části rtu (Skoog, Bařinka, Orticochea)
Je nutné si ale uvědomit, že nejdůležitějším krokem při sutuře rtu je správná rekonstrukce kontinuity m. orbicularis oris, která zajistí dlouhodobě správnou funkci a stabilitu pooperačního výsledku (Pennisi, 1969).
Millardova rotačně – posuvná metoda se stala nejpoužívanější metodou k rekonstrukci rtu v angloamerických zemích i celosvětově, a výsledky každé nové operační metody musí být srovnávány vůči tomuto „zlatému standardu“ (Millard , 1964).
Mezi metody, které jsou v dnešní době nejvíce používány, patří přímá sutura rtu pro korekci mikroforem rozštěpu a metoda trojúhelníkovitého lalůčku dle Tennison – Randala.
Nejmodernějšími technikami sutury rtu jsou Noordhoffova modifikace Millardova rotačně – posuvného laloku (Noordhoff a Chen, 2006), Mohlerova modifikace Millardovy operace s umístěním back – cutu rotace na kořen kolumely (Mohler, 1987) a Delairova metoda rekonstrukce horního rtu. Viz obr.
Přehled nejmodernějších technik rekonstrukce rozštěpu rtu
Nákresy operačních technik: A – Noorhoffova modifikace Millardova rotačně – posuvného laloku, B – Delairova technika rekonstrukce rtu, C – Mohlerova metoda. (Vytvořeno dle Noordhoff, S.M., Chen, P.K.T.: Unilateral Cheiloplasty in: Mathes, S.J.(ed.): Plastic Surgery, Volume 4, Saunders Elsevier, Philladelphia, 2nd ed. 2006, 165 – 216.)
Myšlenka primární rekonstrukce rtu a nosu je použita u Salyerovy modifikace Millardovy metody či Bardachovy modifikace trojúhelníkovitého laloku prováděných také uzavřeně. Otevřenou radikální metodou je rekonstrukce rtu a nosu dle Trotta (Bardach, 1999). Nákresy technik jsou zobrazeny na obr.
Různé techniky rekonstrukce rtu postiženého rozštěpem
Nákresy operačních technik: A – Bardachova metoda vycházející z triangulárního laloku, B – Salyerova modifikovaná technika rotačně – posuvného laloku , C – Radikální Trottova operace jednostranného rozštěpu rtu. (Vytvořeno dle Bardach J. Salyer & Bardach’s Atlas of Craniofacial & Cleft Surgery: Cleft Lip and Palate Surgery. Vol 2. Lippincott-Raven Publishers; 1999).
Klíčovými kroky při korekci oboustranných rozštěpů rtu jsou kvalitní rekonstrukce m. orbicularis oris posunem ze stran (prolabium sval neobsahuje), rekonstrukce adekvátního vermilia a centrální retní červeně (obvykle z laterálního vermilia) a rekonstrukce úzkého dlouhého filtra a hlubokého vestibula. Aditivním problémem u pacientů s oboustranným rozštěpem je krátká kolumela, která se obvykle řeší prodloužením v druhé operační době či odloženě.
Cutting dělí operace celkového oboustranného rozštěpu (Cutting, 2006) na starší obsoletní typy zachovávající paradigma kůže, kde rekonstrukce kolumely je prováděna obvykle sekundárně z kůže širokého prolabia a na novější typy zachovávající paradigma chrupavky, u kterých je kolumela rekonstruována pomocí primární operace na nosních chrupavkách. Mezi tyto moderní metody patří McCombova metoda, Mullikenova metoda, Cuttingova metoda a radikální Trottova operace, to nejlépe po předchozí předchirurgickém prodloužení kolumely pomocí nasoalveolárního moldingu (viz též kapitola 12). Pro podrobnější studium lze doporučit citovanou literaturu (Bardach, 1999; Millard, 1976, 1977, 1990; Malek, 2001; Cutting, 2006; Cronin, 1990; Kernahan, 1990). Některé techniky představuje též obrázek.
Různé techniky rekonstrukce oboustranného rozštěpu rtu
Nákresy operačních technik: A – Noordhoffova operace pro naznačené a neúplné bilaterální rozštěpy rtu, B – Noordhoffova operace pro úplné bilaterální rozštěpy rtu, C – Cuttingova metoda, D – Salyerova metoda, E – Radikální Trottova operace oboustranného rozštěpu rtu. (Vytvořeno dle Bardach J. Salyer & Bardach’s Atlas of Craniofacial & Cleft Surgery: Cleft Lip and Palate Surgery. Vol 2. Lippincott-Raven Publishers; 1999).
2 Rekonstrukce patra
Mnoho autorů uvádí, že optimální věk pro rekonstrukci patra je dán spíše individuálním vývojem artikulace u dítěte (jazykový věk) než chronologickým věkem (Denk, 1996; Riski 1984). Obvykle ale období vývoje před nástupem artikulace s nejlepšími výsledky řeči spadá do 9 – 12 měsíce věku dítěte (Dorf, 1990), maximálně do 2 let věku. Pozdější rekonstrukce vede k fixaci špatných řečových vzorů, které se později těžko z řeči odstraňují. (Chapman, 1992) Naopak časné rekonstrukce vedou k částečné restrikci růstového potenciálu maxily a střední obličejové etáže (Heidbuchel, 1994; Kramer,1996; Semb, 1991), i když v některých studiích tento fakt nebyl potvrzen (Bishara, 1973; Motohashi, 1994).
Před výběrem techniky pro rekonstrukci patra je třeba uvážit 2 faktory. Prvním je Rossovo devatero kraniofaciálního růstu u dítěte s rozštěpem (viz tabulka), druhým faktorem jsou patologicko – anatomické poměry svalů měkkého patra se sagitálním průběhem svalových snopců a s náhradními úpony k zadnímu okraji kostěného patra a k okraji rozštěpové štěrbiny.
|
ROSSOVO DEVATERO KRANIOFACIÁLNÍHO RŮSTU |
|
| 1. | Vlastní porucha kraniofaciálního růstu je minimální mimo oblast přímo postiženou rozštěpem. |
| 2. | Růst maxilárního komplexu je dostatečný k vytvoření harmonických skeletálních vztahů. |
| 3. | Dentální a alveolární složka je schopna korigovat mírnou deficienci maxilárního komplexu a vytvořit uspokojivou okluzi. |
| 4. | Pooperační jizvení omezuje maxilární růst. Každé toto omezení růstu se může zásadně projevit u dětí s rozštěpovou vadou obličeje. |
| 5. | Pooperační jizvení patra omezuje volný dentální růst a přetváří zubní oblouk změnou prořezávání zubů. |
| 6. | Sekundární změny postavení jazyka vychylují a deformují mandibulu. |
| 7. | Časná rekonstrukce alveolu s nebo bez implantace kostního štěpu je zhoubná pro faciální růst. |
| 8. | Nejdůležitějším parametrem ovlivňující výsledek rekonstrukce patra je chirurg. Mezi tradičními metodami uzávěru rozštěpu patra není většího rozdílu, co se týče omezení růstu čelisti. |
| 9. | Načasování uzávěru patra během první dekády života není rozhodující. Odložení operace do 4. až 7. roku věku dítěte nepřináší žádný benefit. |
(Vytvořeno dle Ross, R. B: Facial growth in cleft lip and palate. In McCarthy, J.G (ed.).: Plastic Surgery. Vol.4, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1990, 2553 – 2580.
Tento jev je výsledkem rozštěpem narušeného vývoje svaloviny měkkého patra (viz obr.), kdy si svaly namísto přerušeného transversálního průběhu hledají náhradní úpony (Fára, 1970; Fára, 1990). Na základě těchto zjištění Kriens navrhl rozsáhlejší rozpreparování měkkého patra s rekonstrukcí patrových svalů – intravelární veloplastiku (Kriens, 1970).
Anatomie patrových svalů (A – fyziologický stav, B – rozštěp patra)
Historický vývoj technik rekonstrukce patra postiženého rozštěpem
(Vytvořeno dle Bardach J. Salyer & Bardach’s Atlas of Craniofacial & Cleft Surgery: Cleft Lip and Palate Surgery. Vol 2. Lippincott-Raven Publishers; 1999; Hoffman, W.Y., Mount, D.L.: Cleft Palate Repair in: Mathes, S.J.(ed.): Plastic Surgery, Volume 4, Saunders Elsevier, Philladelphia, 2nd ed. 2006, 249 – 270; Millard, D.R. jr.: Cleft Craft – The Evolution of Its Surgery III. The Alveolar and Palatal Deformities. Boston, Little Brown, 1980 a Randall, P., LaRossa, D.: Cleft Palate in McCarthy, J.G.(ed.): Plastic Surgery. Vol4, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1990: 2723 – 2752.)
Postupný vývoj technik sutury patra je uveden v tabulce 3. V dnešní době jsou užívány nejčastěji tři základní postupy: modifikovaná Langenbeckova technika, dvojlaloková plastika dle Bardacha a Furlowova dvojitá reverzní Z-plastika (Posnick, 2002). Není potvrzena žádna podstatná výhoda jedné metody vůči ostatním, každá má své teoretické výhody a svá technická omezení, kterým chirurg musí rozumět a zvládnout. (Millard, 1980)
Nákres technik je vyobrazen na obrázku.
Historický vývoj technik rekonstrukce patra postiženého rozštěpem
Nákresy operačních technik: A – dvojlaloková plastika, B – dvojlaloková plastika s intravelární veloplastikou, C – Furlowova operace patra. (Vytvořeno dle Bardach J. Salyer & Bardach’s Atlas of Craniofacial & Cleft Surgery: Cleft Lip and Palate Surgery. Vol 2. Lippincott-Raven Publishers; 1999).
Základními principy Bardachovy dvojlalokové plastiky jsou (Bardach, 1999):
1) kompletní jednofázová rekonstrukce patra
2) dvouvrstevný uzávěr tvrdého patra a třivrstevný uzávěr měkkého patra
3) uvolnění svalů měkkého patra od zadního okraje patrových desek
4) push-back mukoperiostu tvrdého patra umožňující vytvoření dostatečně dlouhého měkkého patra event. za cenu denudovaného tvrdého patra
Furlowova metoda (Furlow, 1986) umožňuje též jednofázový uzávěr tvrdého patra za eventuelního použití uvolňovacích postranních nářezů bez jeho push-backu a měkké patro se snaží prodloužit pomocí dvou zrcadlově obrácených Z-plastik. Limitací výkonu jsou tedy široké rozštěpové defekty s hypoplastickým měkkým patrem.
Principem moderní Langenbeckovy operace je elevace dvou dvoustopkových (mostových) mukoperiostálních laloků tvrdého patra s odpojením svalových úponů měkkého patra od okraje patrových desek. Limitací metody je omezená možnost uzávěru předního pólu patra, omezený push-back měkkého patra se zvýšeným tahem měkkých tkání na přechodu měkkého a tvrdého patra s možnosti vytvoření píštělí (Randall, 1990).
Ačkoliv existuje množství technik rekonstrukce patra, cílem všech je dosáhnout celistvého patra bez oronazálních komunikací a vytvoření dynamického měkkého patra se schopností vytvoření kvalitního velofaryngeálního uzávěru při fonaci. Snahou je též omezit na minimum sekundárně se hojící otevřené plochy tvrdého patra, které způsobují palatální projizvení, restrikci růstu maxily a do budoucna potřebu ortognátního výkonu v časné dospělosti (Hoffman, 2006). Další spornou oblastí rekonstrukce je, zda rekonstruovat patro v jedné době či dvoufázově. Od konce 30. let je znám koncept Schweckendiekových (Schweckendiek, 1978) – časný uzávěr měkkého patra (při sutuře rtu) a odložený uzávěr patra tvrdého (za několik měsíců až let). Lepší výsledky řeči jsou však dosahovány u jednofázových postupů oproti dvoufázovým (Witzel, 1984) a mnoho studií prokázalo špatné výsledky řeči u dvoufázových postupů rekonstrukce patra při současném malém či okrajovém zlepšením růstu maxily (Bardach, 1984; Cosman).
Vomerální lalůček je v literatuře nepřesně vymezen, protože původně byl popsán jako kaudálně stopkovaný lalok k rekonstrukci orálního mukoperiostu předního pólu tvrdého patra a byl provázen vysokým počtem následných perforací (Cohen, 1991). Obnažením vomero – premaxilární sutury a jejím následným projizvením docházelo k omezení vertikálního růstu maxily (Delaire, 1985). V dnešní době je ale obvykle užíván kraniálně stopkovaný vomerální lalok k rekonstrukci nazální vrstvy patra. U něho, stejně jako když se odběrová plocha lalůčku na vomeru zatransplantuje slizničním štěpem (Jonsson, 1980), pak k vertikálnímu omezení růstu nedochází (Enemark, 1990).
3. Reoperace pro velofaryngeální insuficienci
Snahou chirurga při primární operaci patra (Morris, 1973) je obnovit správné anatomické poměry pro optimální funkci velofaryngeálního uzávěru (dále VFU). Bohužel dosavadní znalosti neumožňují predikci výsledku vývoje řeči po primární operaci (Peterson-Falzone, 1990), protože výsledná funkce VFU je ovlivněna mnoha faktory – iniciální tíží vady a hypoplazie, užitou operační technikou, zkušeností operatéra a individuálním hojením (McCance, 1993).
Loney a Bloem (Loney, 1987) navrhli klasifikaci dysfunkce VFU na 1) velofaryngeální inkompetenci (dána neuromuskulární dysfunkcí) a na 2) velofaryngeální inadekvátnost (dána deficitem tkání). Protože klasifikace nebyla univerzálně akceptována, Trost-Cardamonová (1989) navrhla nové dělení vadné funkce VFU. Obecnou „velofaryngeální inadekvátnost“ rozdělila na: 1) velofaryngeální insuficienci (strukturální defekt, mechanická překážka), 2) velofaryngeální inkompetenci (neurogenní etiologie) a 3) velofyngeální mislearning („neznalost“ = ostatní příčiny). Pro přetrvávající zmatky v nomenklatuře se nejčastěji užívá obecný pojem – „velofaryngeální dysfunkce“ (Sloan, 2006).
Operační řešení dysfunkce je indikováno po stanovení diagnózy insuficience VFU foniatrem či logopedem individuálně od 3 do 5 let dítěte (Riski, 1997). Všeobecně uznávaným faktem je potřeba kvalitní předoperační diagnostiky (Argamaso, 1994; Shprintzen; D’Antonio, 1989), která vytvoří podmínky pro správné naplánování operace s dobrým klinickým výsledkem (z 80 % úspěšnosti na 97% při použití videofluoroskopie a nasoendoskopie). Objektivním vyšetřením je určen rozsah a typ VFU – koronální, cirkulární a cirkulární se zapojením Passavantova valu (Argamaso, 1993) a je stanovena příčina nedomykavosti.
Základní techniky léčby dysfunkce VFU zahrnují prodloužení patra dle Furlowa, horní a dolní faryngeální lalok, faryngoplastiku sfinkterů a augmentaci zadní stěny hltanu.
Některé techniky operace faryngu při velofaryngeální insuficienci
(Vytvořeno dle Sloan, G. M., Zajac, D. J.: Velpharyngeal dysfunction. In Mathes, S.J. (ed): Plastic Surgery Vol.4 Pediatric plastic surgery, Elsevier Philadelphia 2006, 311-337)
Metodou první volby je Furlowova operace k prodloužení patra (Chen, 1994), pokud nebyla užita v rámci primární operace a jedná se krátké patro s předozadním nedověrem do cca 5 mm.
V případě výrazné předozadní nedomykavosti s dobrou funkcí laterálně (nad 1 cm či selhání prodloužení patra Furlowovou operaci) je doporučován faryngální lalok s horní stopkou a šířkou danou rozsahem pohybu laterálních stěn hltanu. Stopka faryngeálního laloku by měla být umístěna vždy výše než zadní okraj měkkého patra, aby nezpůsobovala jeho tah dorzokaudálně. Pro menší morbiditu a lepší výsledky je proto doporučováno užití faryngeálního laloku s horní stopkou než s dolní (Randall, 1978).
Při špatné pohyblivosti patra i addukci laterální stěn je indikována konstrukce širokého faryngeálního laloku za při užití „lateral port control” dle Hogana (Hogan, 1973) – během operace je laterální port vymezen 4 mm katétrem (Ch 13) právě pro riziko vzniku obstrukční spánkové apnoe.
Další metoda, dynamická sfinkterofaryngoplastika, je založena na elevaci a reinzerci mukomuskulárních laloků z úponů m. salpingofaryngeus a m. palatopharyngeus do laterálních stěn hltanu k vytvoření kvalitního sfinkteru (Hynes, 1950; Orticochea, 1968; Jackson, 1977). Bývá užita v případě zvýšeného rizika pooperační obstrukce dýchacích cest a při laterální nedomykavosti stěn – viz tabulka 4. K augmentaci zadní stěny hltanu (Blocksma, 1963) bylo užito mnoho materiálů (homologní či autologní chrupavka, injekce Teflonu, Dacronová silikonová protéza) či vlastní tkáně (srolovaný horní faryngální myomukózní lalok), ale většinou bez trvalého efektu (Witt, 1977).
4 Další sekundární operace
Při persistujících deformitách rtu a nosu je snahou eventuelní korekční zákroky (mimo implantaci kostního štěpu a zákroky na skeletu) provést před nástupem dítěte do školy či v ranné dospělosti. Pro podrobnější informace o těchto zákrocích lze odkázat na českou odbornou literaturu (Dušková, 2007).
Adheze rtu, problematika implantace kostního štěpu a ortognátní operace jsou zahrnuty do kapitoly 12.
Literatura
Argamaso, R.V., Levandowski, G., Golding-Kushner, K.J., et al.: Treatment of asymmetric velopharyngeal insufficiency with skewed pharnygeal flap. Cleft Palate Craniofac J 1994: 31: 287.
Argamaso, R.V.: Evaluation of palatal function. In: Kernahan, D.A., Rosenstein, S.W. (eds): Cleft Lip and Palate. A System of Management. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993. pps 244 – 251.
Bardach J. Salyer & Bardach’s Atlas of Craniofacial & Cleft Surgery: Cleft Lip and Palate Surgery. Vol 2. Lippincott-Raven Publishers; 1999
Bardach J. Salyer & Bardach’s Atlas of Craniofacial & Cleft Surgery: Cleft Lip and Palate Surgery. Vol 2. Lippincott-Raven Publishers; 1999
Bardach, J., Morris, H. L., Olin, W. H.: Late results of primary veloplasty: the Marburg Project. Plast Reconstr Surg 1984; 73: 207-218
Bishara, S.E.: Cephalometric evaluation of facial growth in operated and unoperated individuals with isolated clefts of the palate. Cleft Palate J 1973: 10: 239
Blocksma, R .: Correction of velopharyngeal insufficiency by Silastic pharyngeal implants. Plast Reconstr Surg 1963; 31: 268.
Cohen, S.R., Kalinowski, J., La Rossa, D., Randall, P.: Cleft Palate fistulas: a multivatiate statistical analysis of prevence, etiology, and surgical management. Plast Reconstr Surg 1991: 87 : 1041 -1047
Cosman, B., Falk, A.S.: Delayed hard palate repair and speech deficiencies
Cronin, T.D., Cronin, E.D., Roper, P., Millard, D.R. Jr., Mc Comb, H. : Bilateral Clefts in McCarthy, J.G.(ed.): Plastic Surgery. Vol4, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1990: 2653 -2722
Cutting C.B.: Bilateral Cleft Lip Repair in: Mathes, S.J.(ed.): Plastic Surgery, Volume 4, Saunders Elsevier, Philladelphia, 2nd ed. 2006, 217 – 248.
D’Antonio, L., Marsh, J.L., Province, M. et al.: Reliability of flexible fiberoptic nasopharyngoscopy for evaluation of velopharyngeal function in a clinical population. Cleft Palate J 1989: 26: 217.
Delaire J, Precious D: Avoidance of the use of vomerine mucosa in primary surgical management of velopalatine clefts. Oral Surg 1985: 60:589.
Denk, M.J., Magee, W.P., Jr.: Cleft palate closure in the neonate: preliminary report. Cleft Palate Craniofac J 1996: 33: 57.
Dorf, DS, Curtin, JW (). Early cleft palate repair and speech outcome: a ten year experience. In: Bardach, J., Morris, H.L. (eds): Multidisdplinary Management of Cleft Lip and Palate, Philadelphia: WB Saunders 1990, pp. 341-348.
Dušková, M. et al.: Pokroky v sekudární léčbě nemocných s rozštěpem, Olga Čermáková, nakladatelství Hradec Králové, 2007: 176s.
Enemark H, Bolund S, Jorgensen I: Evaluation of unilateral cleft lip and palate treatment: Long term results. Cleft Palate J 1990:27:354
Fára, M., Dvořák, J.: Abnormal anatomy of the muscles of palatopharyngeal closure in cleft palates. Plast Reconstr Surg 1970: 46:488.
Fára, M.: The Musculature of Cleft Lip and Palate In McCarthy, J.G.(ed.): Plastic Surgery. Vol4, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1990: 2589 – 2626.
Furlow, L.T. Jr.: Cleft palate repair by double opposing Zplasty. Plast Reconstr Surg 1986; 78 : 724-738.
Heidbuchel, K.L.W.M., Kuijpers-Jagtman, A.M., Freihofer, H.P.M.: Facial growth in patients with bilateral cleft lip and palate. A cephalometric study. Cleft Palate Craniofac J 1994: 31: 210.
Hoffman, W.Y., Mount, D.L.: Cleft Palate Repair in: Mathes, S.J.(ed.): Plastic Surgery, Volume 4, Saunders Elsevier, Philladelphia, 2nd ed. 2006, 249 – 270.
Hogan, V.M.: A clarification of the goals in cleft palate speech and introduction of the lateral port control (L.P.C.) pharyngeal flap. Cleft Palate J 1973; 10: 331-345
Hynes W: Pharyngoplasty by muscle transplantation. Br J Plast Surg 1950: 3:128.
Chapman, K.L., Hardin, M.A. .: Phonetic and phonologic skills of 2-year-olds with cleft palate. Cleft Palate Craniofac J 1992: 29: 435.
Chen, P. K.T., Wu, J.T.H., Chen, Y.R. et al.: Correction of secondary velopharyngeal insufficiency in cleft palate patients with the Furlow palatoplasty. Plast Reconstr Surg 1994; 94: 933.
Jackson IT, Silverton JS: The sphincter pharyngoplasty as a secondary procedure in cleft palates. Plast Reconstr Surg 1977; 59:518.
Jonsson G, Stenstrom S, Thilander B: The use of a vomer flap covered with an autogenous skin graft as a part of the palatal repair in children with unilateral cleft lip and palate. Scand J Plast Reconstr Surg 1980:14:13
Kernahan, D. A., Rosenstein, S.W.: Cleft Lip and Palate: A Systém of Management. Baltimore, Williams & Wilkins 1990, 330 pgs.
Kramer, G.J.C., Hoeksma, J.B., Prahl-Andersen, B.: Prediction of early palatal growth and development in children with cleft lip and palates. Cleft Palate Craniofac J 1996: 33: 112.
Kriens, O. B.: Fundamental Anatomic Findings for an Intravelar Veloplasty. Cleft Palate J 1970: 7 (1): 27-36
Loney, R.W., Bloem, TJ.: Velofaryngeal dysfunction: recomendations for use of nomenclature. Cleft Palate J 1987; 24 : 334 – 335
Malek, R.: Cleft Lip and Palate: Lesions, Pathophysiology and Primary Treatment, London, Martin Dunitz Ltd 2001, 278 pgs
Marsh, JL. Craniofacial surgery: the experiment on the experiment of nature. Cleft Palate Craniofac J 1996: 33: 1.
McCance, A., Roberts-Harry, D., Sherriff, M., et al.: Sri Lankan cleft lip and palate study model analysis: clefts of the secondary palate. Cleft Palate Craniofac J 1993 : 30: 227.
Millard, D.R. jr.: Cleft Craft – The Evolution of Its Surgery I. The Unilateral Deformity. Boston, Little Brown, 1976.
Millard, D.R. jr.: Cleft Craft – The Evolution of Its Surgery II. The Bilateral and Rare Deformities. Boston, Little Brown, 1977.
Millard, D.R. jr.: Cleft Craft – The Evolution of Its Surgery III. The Alveolar and Palatal Deformities. Boston, Little Brown, 1980.
Millard, D.R. jr.: Refinements in station – advancement cleft lip technice. Plast Reconstr Surg. 1964: 33 (1): 26 – 38
Millard, D.R. Jr.: Unilateral Cleft Lip Deformity in McCarthy, J.G.(ed.): Plastic Surgery. Vol4, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1990: 2627 – 2652
Mohler, L.R.: Unilateral cleft lip repair. Plast Reconstr Surg 1987: 80: 511 – 517
Morris, H.L.: Velopharyngeal competence and primary cleft palate surgery, 1960-1971: a critical review. Cleft Palate J 1973 : 10: 62.
Motohashi, N., Kuroda, T., Filho, L.C., et al.: P-A cephalometric analysis of non-operated adult cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1994: 31: 193.
Noordhoff, S.M., Chen, P.K.T.: Unilateral Cheiloplasty in: Mathes, S.J.(ed.): Plastic Surgery, Volume 4, Saunders Elsevier, Philladelphia, 2nd ed. 2006, 165 – 216.
Orticochea M: Construction of a dynamic muscle sphincter in cleft palates. Plast Reconstr Surg 1968; 41:323.
Pantaloni, M., Byrd H. S.: Cleft lip I: Primary deformities. SRPS 2001, 9: 21, 44 pgs
Pennisi, V.R., Shadish, W.R., Klabundae E.H.: Orbicularis oris muscle in cleft lip repase. Cleft Palate J 1969: 6 : 141
Peterson-Falzone, S.J.: A cross-sectional analysis of speech results following palatal closure. In Bardach, J. and Morris, H.L. (eds): Multidisciplinary Management of Cleft Lip and Palate, Philadelphia: WB Saunders 1990, pp. 750 – 757.
Posnick, J.C., Ramon, L.R.: Staging of Cleft Lip and Palate Reconstruction: Infancy through Adolescence In Wyszynski, D.F. (ed.): Cleft Lip & Palate: From Origin to Treatment, 1st Edition, Oxford University Press, 2002, 581 s.
Randall, P., LaRossa, D.: Cleft Palate in McCarthy, J.G.(ed.): Plastic Surgery. Vol4, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1990: 2723 – 2752
Randall, P., Whitaker, L.A., Noone R.B., Jones, W.D.: The case for the inferiorly based pharyngeal flap. Cleft Palate Craniofac J. 1978; 15(3):262-265.
Riski, J.E., DeLong, E.: Articulation development in children with cleft lip/palate. Cleft Palate J 1984: 21: 57
Riski, J.E.: Principles of speech pathology in the cleft lip and palate child. In Georgice, G.S., Riefkohl, R., Levin, L.S. (eds): Georgiade Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery, 3rd ed., Philadelphia: JB Lippincott 1997, pps 263 – 272
Semb, G (1991). A study of facial growth in patients with bilateral cleft lip and palate treated by the Oslo CLP team. Cleft Palate Craniofac J 28: 22
Shprintzen, R.J., Lewin, M.L., Croft, C.B., et al.: A comprehensive study of pharyngeal flap surgery: tailor-made flaps. Cleft Palate J 16:46.
Schweckendiek, W.: Primary veloplasty: long-term results without maxillary deformity. A twenty-five year report. Cleft Palate J 1978: 15: 268.
Sloan, G.M., Zajac, D.J.: Velofaryngeal dysfunction in: Mathes, S.J.(ed.): Plastic Surgery, Volume 4, Saunders Elsevier, Philladelphia, 2nd ed. 2006, 311 – 337.
Trost-Cardamone, J.E.: Coming to terms with VPI: response to Loney and Bloem. Cleft Palate J 1989; 26: 78 – 80
Witt, P.D., O’Daniel, T.G., Marsh, J.L., et al.: Surgical management of velopharyngeal dysfunction: outcome analysis of autogenous posterior pharyngeal wall augmentation. Plast Reconstr Surg 1997; 99: 1287.
Witzel, M.A., Salyer, K.E., Ross, R.B.: Delayed hard palate closure: the philosophy revisited. Cleft Palate J 1984: 21: 263
Text byl použit z dizertační práce MUDr. Zdeňka Dvořáka Ph. D. (Funkční vývoj střední obličejové etáže u pacientů s rozštěpem patra, MUDr. Zdeněk Dvořák Ph.D., Brno 2009).