Obor foniatrie se věnuje fyziologii a patofyziologii, řeší klinickou problematiku, diagnostiku, léčbu a léčebnou rehabilitaci poruch řeči, hlasu a vad sluchu, funkcí, které tvoří fyziologický základ dorozumívacího procesu (Novák, 1989). Protože střední obličejová etáž je součástí hlasového a řečového aparátu člověka, tak její postižení rozštěpem způsobuje závažnou poruchu komunikace, vyžadující péči foniatra a logopeda.
Princip fyziologické tvorby samohlásek a souhlásek
| Fonetika je přírodní věda na pomezí lingvistiky, anatomie, fyziologie a fyziky (akustiky). Zkoumá zvuky (fóny), třídí je a klasifikuje. Fonetika zkoumá zvukovou stránku jazyka z různých aspektů, tedy hlavně fyziologickou činnost mluvidel a akustickou podstatu zvuků. | |
| Základními jednotkami řeči jsou samohlásky a souhlásky | |
| Samohlásky(vokály) | Vznikají z hrtanového hlasu rezonancí v jednotlivých dutinách: |
| I. supraglotický prostor | |
| II: patrojazykový prostor | |
| III. epifaryngeální prostor | |
| Souhlásky(konsonanty) | Vznikají z hrtanového hlasu po postavení překážek či zúžení v jednotlivých artikulačních okrscích (dle Seemana): |
| I. rty | |
| II. špička jazyka a zadní hrana řezáků | |
| III. kořen jazyka a hranice měkkého a tvrdého patra | |
| IV. hypofarynx (v češtině se tento okrsek neuplatňuje) | |
| V. hrtan (hláska H) | |
| Dělení souhlásek dle principu a místa vzniku | |
| Výbuchové (explozivy) | Obouretné – P, B, M |
| Alveolární přední – T, D, N | |
| Alveolární zadní – Ť, Ď, Ň | |
| Velární – K, G | |
| Třené (frikativy) | Retrozubé – F, V |
| Alveolární přední – S, Z | |
| Alveolární zadní – Š, Ž | |
| Velární – CH | |
| Laryngální – H | |
| Kmitné (vibranty) | Špička jazyka – R, L |
| Polotřené (afrikáty) | Alveolární přední – C |
| Alveolární zadní – Č | |
(Vytvořeno dle Novák, A.: Foniatrie a pediaudiologie III. Unitisk spol s.r.o. Praha 1997.)
Základní tón lidského hlasu vzniká v hrtanu rozkmitáním hlasivek. Jeho rezonancí v supraglotickém prostoru, ve faryngu, v dutině ústní a paranazálních dutinách vzniká barva hlasu. Hláskotvorné zvuky tzv. „formanty“ vznikají v hypofaryngu a dutině ústní a přidávají zabarvení hlasu. Vlastní hlásky pak vznikají vzájemným artikulačním kontaktem mluvidel v pěti artikulačních okrscích (Novák, 1997). Podrobnosti vzniku jednotlivých samohlásek a souhlásek jsou uvedeny v tabulce 1. Vlastní ontogenetický vývoj řeči je shrnut v tabulce 2 (Hybášek, 1999).
Průběh fyziologického vývoje řeči
Věk dítěte Stupeň vývoje řeči Do 6. Týdne Období křiku 6. týden – 6. měsíc Rozvoj vazby sluch – hlas, I. období žvatlání 6. – 9. měsíc Na vazbu sluch – hlas se napojuje artikulace, II. období žvatlání, na konci stadia napodobování a první rozumění slovům, období ozvěny 9. – 12 měsíc Počátek účelových slovních projevů 12. – 15. měsíc Zpřesňování významu slov, řeč jako funkce symbolů 15. – 18. měsíc Jednoslovní věty, fyziologická fáze koktání 18. – 24. měsíc Dvouslovní věty a agramatické víceslovní věty, začátek období dotazů 2. rok života Delší agramatické oznamovací věty, upevnění symbolů v paměti 3. rok života Formované víceslovní věty, přebírání gramatických vztažných prostředků 4. rok života Druhé období dětských otázek, budování logických a emocionálních vztahů, zdokonalování procesu paměť - řeč
(Vytvořeno dle Novák, A.: Foniatrie a pediaudiologie III. Unitisk spol s.r.o. Praha 1997.)
Pro správnou produkci řeči, zvláště v češtině je důležitý správně fungující velofaryngeální uzávěr. Jeho principem jsou 2 svalové kličky táhnoucí proti sobě. První je tvořena svaly měkkého patra (zvláště m. levator veli palatini, m. tensor veli palatini a m. uvulae) a druhá svaly hltanu (m. constrictor pharyngis superior za účasti m. stylopharyngeus a m. palatopharyngeus). Výsledkem tohoto jevu je přitažení měkkého patra k hltanu s jeho vyklenutím ve smyslu Passavantova valu a tím pádem k oddělení dutiny ústní od dutiny nosní (Biavati, 2008). Při insuficienci tohoto uzávěru uniká proud vzduchu do nosu a vzniká hyperrhinofonia aperta (hypernazalita, otevřená huhňavost).
Palatolálií (angl. „cleft palate speech“) nazýváme narušenou komunikační schopnost na základě orofaciálních rozštěpů, vznikající v důsledku orgánového defektu u neoperovaných pacientů nebo při insuficienci velofaryngeálního uzávěru či rozsáhlé oronazální komunikaci u pacientů již operovaných.
Charakteristickými znaky palatolalie je porucha rezonance ve smyslu hypernazality, porucha artikulace a obtížně srozumitelná řeč. Ne vždy se vyskytuje opožděný (narušený) vývoj řeči, poruchy hlasu a poruchy nonverbálního chování.
Pro samohlásky je charakteristické hypernazální (huhňavé) zabarvení, nejvíce patrné u hlásky I a U, nejméně je porušena hláska A, zvláště při zvětšeném čelistním úhlu. Dále mají samohlásky zvláštní bečivý tlačený zvuk, který je nejnápadnější u E a I, a který vzniká nadměrným fonačním tlakem (Kuthanová, 1994).
Klasifikační schémata palatolálií a srozumitelnosti řeči
KLASIFIKACE PALATOLÁLIÍ
Hodnocení řeči dle Sováka, 1978 (4 stupně)
| I. stupeň | Nepatrné zbytky palatolalie (nenápadná otevřená huhňavost a zbytky dyslalie) |
| II. stupeň | Význačnější příznaky huhňavosti a poruchy artikulace (nejsou příliš nápadné při komunikaci) |
| III. stupeň | Palatolalie velmi nápadná, řeč však srozumitelná |
| IV. stupeň | Řeč nesrozumitelná |
Hodnocení řeči dle Brohma, 1956
| 1a | Správná řeč |
| 1b | Řeč dobrá, chybí správná výslovnost 1-2 souhlásek nebo sykavek nebo R,Ř |
| 2 | Přetrvává vadná výslovnost sykavek a R, Ř |
| 3 | Některé souhlásky jsou již správně vyslovovány |
| 4 | Samohlásková řeč, nesrozumitelná |
Zvuk souhlásek je změněn v důsledku slyšitelného úniku vzduchu nosem (přídatné nosní šelesty) a tím pádem nevzniká dostatečným tlak vzduchu, potřebný k vytváření hlásek na odpovídajících artikulačních místech. Nejméně jsou porušeny nosovky, nejvíce explozivy, frikativy a afrikáty. Následkem kompenzace tohoto stavu je tedy posun artikulační báze vzad. Znamená to, že se děti snaží vytvořit úžinu nebo místo exploze ještě před únikem vzduchu do nosu a přenáší artikulační místa směrem vzad do úžiny mezi kořenem jazyka a zadní stěnou hltanu (IV. artikulační okrsek) nebo až do hrtanu. U silně vyvinuté palatolalie se všechny závěrové hlásky tvoří buď jako jazykově hltanové exploze nebo jako hrtanový ráz. Klasifikační schémata palatolalií jsou uvedena v tabulce 3.
Diagnostické metody pro vyšetření patrohltanového uzávěru
Vyšetření velofaryngeálního mechanizmu
| Subjektivní vyšetření | |
|---|---|
| Gutzmannova A- I zkouška | Vyslovování A-I při střídavě zmáčknutém a uvolněném chřípí nosu. Při hypernazalitě je nápadná změna hlásky I. |
| Czermakova zkouška | Zamlžení kovové destičky nebo zrcátka přiložených k nosu při artikulaci nosovek či orálních hlásek u hypernazality |
| Zkouška nafouknutí tváří | Při interdentálním postavení jazyka (zamezuje kompenzaci VFI jazykem) se nedaří při insuficienci nafouknout tváře |
| Zkouška artikulace explozív | Oslabení P, B, G ve slabikách |
| Zkouška udržení vzduchu v ústech | Zkouška schopnosti udržet vzduch v ústech a uvolnit ho jednou ústy, jednou nosem |
| CVNCV zkouška | Hodnotí zejména rychlost uzávěru - kombinace konsonant (C), vokál (V), nasál (N), konsonant (C), vokál (V) - (CVNCV) klade vysoké nároky na rychlost a kvalitu uzávěru (např. ve slovech pumpa, bomba) |
| Zkouška otofónem | Jedna olivka se zasune do nosu vyšetřovaného, druhou má vyšetřující v uchu. Při nazalenci při I, U slyšíme temné šelesty a dunivé zvuky, při S, Š, F chrčivé, foukané zvuky. |
| Objektivní vyšetření | |
|---|---|
| Nazometrie | Měření podílu akustické energie procházející při fonaci dutinou ústní a dutinou nosní |
| Epifaryngoskopie (nasoedoskopie) | Vyšetření nedověru velofaryngeálního uzávěru pomocí flexibilní optiky zasunuté dolního nosního průduchu přímým sledováním s videozáznamem |
| Mnohapohledová videofluoroskopie | Po nástřiku orofaryngu kontrastní látkou se pacient nechá mluvit pod diaskopem, vyšetření se provádí ve frontálním, laterálním a submentovertexovém pohledu se simultánním videozáznamem. |
Stupeň palatolalie závisí na rozsahu rozštěpu, na postižení čelisti a chrupu, na přítomnosti poruchy sluchu, na mentálních schopnostech a vlivech okolního prostředí a samozřejmě na včasnosti a kompletnosti rehabilitační péče. U submukózních rozštěpů s velofaryngeální insuficiencí (VFI) se nejčastěji projevuje oslabením explosiv a hyperrhinofonií, u rozštěpů měkkého patra postižením exploziv K, G a frikativy CH, u celkových rozštěpů i postižením ostatních hlásek II., III. a dokonce i I. artikulačního okrsku v důsledku sníženého tlaku vzduchu.
V rámci diagnostiky je třeba posoudit vlastní funkci orofaciální oblasti (příjem potravy, kojení, polykání, žvýkání, salivaci, motoriku a sensitivitu), vyšetřit vývoj řeči (odchylky, recepce řeči, pasivní a aktivní slovní zásoba, artikulace, gramatická struktura řeči), velofaryngeální uzávěr (subjektivní a objektivní metody – viz tab. 4), výskyt nazality (nosní rezonance – hypernazalita, hyponazalita, smíšená huhňavost) a vyšetřit hlas (fonační doba, kvalita hlasu, hlasový začátek, síla hlasu). Častým nálezem u dětí s rozštěpem je výskyt palatofonie, kdy hlas je typicky ostrý, vysoký až tlačený, bez přiměřeného zabarvení. V rámci diagnostiky je třeba vyšetřit i nonverbální chování pacienta sledováním výskytu souhybů, zdvihání ramen při řeči, zvýšeného napětí svalstva v oblasti krku, různých mimických šklebů, nafukování tváří, vytahování a špulení rtů, chvění chřípí nosu, krčení čela, zužování nosních otvorů a různých grimas horního rtu (Klenková, 2006).(Vytvořeno dle Klenková, J.: Logopedie. Grada Publishing a.s., 2006, 224 s. a Černý, L., Fišer, J.: Foniatrická péče. In.: Dušková, M. et al. (ed): Pokroky v sekundární léčbě nemocných s rozštěpem. Nakladatelství Hradec Králové, 2007. S. 145-149)
V terapii řečových poruch je nutná dobrá spolupráce foniatra a logopeda s ušním lékařem a chirurgem. V rámci předoperační komplexní logopedické péče v místě bydliště je na prvním místě edukace rodičů (Moller, 2008), jak u dítěte podněcovat rozvoj řeči (napodobování zvuků, řečové vzory, stimulující prostředí pro dítě, zpěv apod.). Po operaci patra jsou vhodné masáže patra a různá cvičení na usměrňování proudu vydechovaného vzduchu a obličejové mimiky. Jak je dítě schopno po operaci spolupracovat s logopedem, začíná individuální logopedická intervence, nutná u 50 – 80% dětí. Nejdříve se upravuje výslovnou samohlásek a poté postupně úprava hlásek I., II. a III. artikulačního okrsku s posouváním artikulační báze vpřed. Vyvozené hlásky jsou vždy fixovány v různých hláskových seskupeních a automatizovány do spontánní řeči. Průběžně je procvičován patrohltanový uzávěr. (Zahrádková, 2006) Do 2-3 let věku by měl foniatr posoudit a eventuelně objektivizovat kvalitu velofaryngeálního uzávěru a ve spolupráci s chirurgem naplánovat možnou korekční operaci – tj. prodloužení patra či velofaryngofixaci. (Černý, 2007) Ošetření palatolalie by mělo být záležitostí předškolního věku. Zcela správné řeči se dá docílit u dětí, pokud nemají zafixovanou řeč, do věku šesti let.
Literatura
Biavati, M.J., Rocha-Worley, G.R.: Velopharyngeal Insufficiency. E-medicine, 2/2008 dostupné na http://emedicine.medscape.com/article/873018-overview
Brohm, F.: O vývoji dětské řeči a jejich vadách, Orbis Praha 1956
Černý, L., Fišer, J.: Foniatrická péče. In.: Dušková, M. et al. (ed): Pokroky v sekundární léčbě nemocných s rozštěpem. Nakladatelství Hradec Králové, 2007. S. 145-149
Hybášek, I.: Poruchy hlasu a řeči. In Hybášek, I. (ed).: Ušní, nosní a krční lékařství, Galén Praha 1999:
Klenková, J.: Logopedie. Grada Publishing a.s., 2006, 224 s.
Kuthanová, B.:Palatolalie. Závěrečná práce. Pedagogická fakulta Masarykovy univerzity, Brno 1994, 41 s.
Moller, K.T., Starr, C.K., Johnson, S.A.:Kniha pre rodičov deti s rázštěpom pery a podnebí, vydavatelstvo Liečreh Gúth Bratislava 2008, 128 s.
Novák, A.: Foniatrie a pediaudiologie III. Unitisk spol s.r.o. Praha 1997: 111 s.
Novák, A: Foniatrie, SPN Praha 1989: 131 s.
Sovák, M.: Logopedie předškolního věku, SPN, Praha 1978
Zahrádková, M.: Speciální pedagogika – Logopedie, Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity, České Budějovice 2006, 30 s.
Text byl použit z dizertační práce MUDr. Zdeňka Dvořáka Ph. D. (Funkční vývoj střední obličejové etáže u pacientů s rozštěpem patra, MUDr. Zdeněk Dvořák Ph.D., Brno 2009).