Největším počátečním problémem u dětí s rozštěpovou vadou je výživa. Sání jako jedno z prvních organizovaných chování se objevuje ve fetální periodě již od 28 týdne a pevně etablováno je v 32. – 34. týdnu těhotenství. Vlastní mechanismus sání začíná obklopením dudlíku či bradavky rty dítěte a vytvořením neprodyšného okolního uzávěru. Se zachováním tohoto uzávěru je poté dolní čelist tažená dolů spolu s centrální částí jazyka, což má za následek vytvoření prostoru nad jazykem a pokles intraorálního tlaku. Dítě pak stiskne dudlík proti alveolu a patru a valivým nebo stíracím pohybem špičky jazyka exprimuje mléko z dudlíku či bradavky. Bolus mléka je touto valivou akcí jazyka posunut do hltanu a peristaltikou jícnu je posunut do žaludku. Dítě s rozštěpem obličeje má celý proces sání postižený na různých úrovních dle typu vady. Základním principem je, že díky otevřené komunikaci mezi nosem a ústy nemůže dítě s rozštěpem patra vytvořit efektivní záporný intraorální tlak. Claren et al. rozdělil jednotlivé rozštěpové vady do skupin s příslušnými výživovými doporučeními (Clarren, 1987). Tyto lze shrnout do následujících tezí:

• Většina dětí s rozštěpem rtu a/nebo patra může být bezpečně kojena nebo krmena lahví ústy (obvykle lahví)
• Pokud jsou přítomny mnohočetné anomálie, syndrom, perinatální onemocnění nebo neurologické komplikace zvyšuje se riziko, že dítě nebude moci být bezpečně krmeno ústy
• Děti s Robinovým syndromem nemusí být schopny generovat negativní intraorální tlak i přes normální sání/polykaní díky změněným anatomickým poměrům (hypoplázie mandibuly s posunem jazyka dozadu a nahoru)
• Děti se samostatným rozštěpem rtu jsou obvykle krmeny bez potíží
• Děti s rozštěpem patra mohou být bezpečně krmeny ústy, ale potřebují asistenci pro neschopnost vytvoření negativního intraorálního tlaku.
• Některé děti se symptomatickým submukózním rozštěpem patra mohou mít potíže s vytvořením negativního intraorálního tlaku.

Mateřské mléko je dosud uznáváno jako jedinečná a nejlepší výživa jak pro zdravé, tak i nemocné dítě. Výzkum ukázal, ze mateřské mléko má mnohočetné zdravotní výhody včetně sníženého výskytu průjmů, středoušního zánětu, inhibuje kolonizaci respiračními patogeny a zvyšuje obranyschopnost vůči virovým onemocněním. (Scariati, 1997).

Děti s rozštěpem jsou velmi přizpůsobivé a tolerují výživu různými způsoby.

Přímého kojení jsou obvykle schopny děti s rozštěpem rtu, event. s rozštěpem rtu a neúplným rozštěpem alveolu. Správným přiložením dítěte k prsu lze prsní tkání vyplnit defekt rtu a umožnit normální kojení. Dětí s rozštěpem patra jsou schopny stíravého pohybu jazykem dle rozsahu rozštěpu, ale nevytvoří negativní intraorální tlak. Přímé kojení těchto dětí je možné jen při vzniku silného reflexu spontánně uvolňujícího mléko z prsu s mechanickou dopomocí masážemi. V tomto případě je nutné pečlivě sledovat váhové přírůstky dítěte i po kojení, aby byl dostatečně dítěti zajištěn přísun živin.

Asistované krmení je pro dítě méně energetické náročné, protože nahrazuje vytvoření negativního intraorálního tlaku. Do krmné láhve matka dává ostříkané nebo za pomoci ručních nebo elektrických odsávaček odsáté mléko z prsu, nejlépe ohřáté ve vodní lázni. Existují různé typy krmných lahví.

CLP Nurser (Cleft Lip and Palate) od firmy Mead Johnoson (Evansville) je stlačitelná láhev se speciálním dudlíkem, jehož úpravou lze redukovat průtok dudlíkem během kojení. Lze dopomoci i stlačením láhve. Vždy je třeba dbát, aby dítě během krmení nebylo mlékem zahlceno. Láhev nelze sterilizovat, jen vyvařovat a vydrží asi 15 použití.

Habermanova savička je rigidní láhev  s prodlouženým kompresivním dudlíkem, průtok se nastavuje zalomením dudlíku. Navíc obsahuje jednocestný ventil, takže stlačením dudlíku se mléko nevrací do láhve. Lze ji sterilizovat, nevýhodou je relativně vysoká cena.

Pigeon Cleft Palate Nurser (od firmy Children`s Medical Ventures) je kompresibilní láhev s širokým dudlíkem, který je na jedné straně tuhý a na druhé velmi ohebný. Umožňuje dítěti odsávat z lahve pomocí stíravých pohybů jazyka, protože také obsahuje jednocestný ventil. Lze dopomoci i stlačením lahve.

Další postupy při krmení –  lžičkou, kapátky, různými stříkačkami a cévkami nejsou tak efektivní a obtížně se dávkují. (Nackashi, 2002)

Vždy je třeba dodržovat zásadu, že dítě je nutno krmit v co nejvíc vzpřímené poloze, protože děti s rozštěpem rtu/patra polykají během krmení více vzduchu, je třeba je nechat řádně odříhnout. Několika lžičkami vody nebo čaje na závěr krmení je třeba vždy opláchnout sliznici dutiny ústní a okraje rozštěpu. Vždy jsou monitorovány minimálně týdenní váhové přírůstky, váha dítě by se měla vrátit na hodnotu porodní hmotnosti nejpozději ve 3. týdnu věku.

Výsledky některých studií predikovaly menší tělesnou výšku a váhu dětí s rozštěpem oproti normě, jiné studie tento fakt nepotvrdily. (Ranali, 1975) V případě výrazné růstové retardace je nutné provést u dítěte endokrinologické vyšetření,  protože se může jednat o vrozený nedostatek růstového hormonu, jak v některých případech u dětí s rozštěpem bývá. (Rudman, 1978)

Literatura

Clarren, S.K., Anderson, B., Wolf, L.S.: Feeding infants born with cleft lip, cleft palate, or cleft lip and palate. Cleft Palate J 24: 244-249.1987

Nackashi, J.A., Dedlow, E.R., Dixon-Wood, V.: Health Care for Children with Cleft Lip and Palate: Comprehensive Services and Infant Feeding, in Cleft Lip & Palate: From Origin to Treatment, 1st Edition, Editors: Wyszynski, Diego F., Oxford University Press, 2002

Ranali, N.D., Mazaheri, M.: Height-weight growth of cleft children, birth to six years. Cleft Palate Craniofac J 12:400-404, 1975

Rudman, D., Davis, T. Prest H.J., et al.: Prevalence of growth hormone deficiency in children with cleft lip or palate. Pediatrics 93:378-382, 1978

Scariati, P.D., Grummer-Strawn, L.M., Fein, S.B.: A longitudinal analysis of infant morbidity and the extent of breast-feeding in the United States. Pediatrics 99: E5.1997

Text byl použit z článku: Dvořák, Z., Veselý, J., Konvičková, E., Výška, T., Mrázek, T., Kučerová L., Halačková, I.: Pediatr a terapie rozštěpových vad obličeje. Česko-slovenská pediatrie, Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 64, 3, s. 135-140, 2009.